VITTIME DELLA 180
Le testimonianze che mostrano come la 180 sia inefficienza, crudeltà, sfruttamento, superstizione

Proposta di nuova legge

Con il cosiddetto governo giallo-verde, vi è stato il 45esimo tentativo di riformare la legge 180 ad opera di una senatrice della Lega, Raffaella Marin, psicologa friulana, che quindi conosce bene i suoi polli basagliani.    La sua proposta era, a nostro parere, troppo tecnicista e ancora troppo deresponsabilizzante per le strutture. In effetti era stata elaborata da un avvocato e da un primario psichiatra.  Noi la abbiamo modificata cercando di coniugare  il massimo di possibilità di cura con il massimo di possibilità di vita sociale e lavorativa che è giusto e necessario dare agli psicotici.

Il prologo è molto importante: descrive gli obbiettivi della legge.

Prologo

Onorevoli Senatori,

Il presente disegno di legge è volto ad attuare alcune modifiche riguardanti gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali ed alle patologie doppie in cui cioè alla malattia mentale si aggiunga la tossicodipendenza.

Le legge del 13  maggio 1978, nr. 180,  poi trasmigrata nella legge del 23 dicembre 1978, n. 833, in tema di “Accertamenti e trattamenti sanitari volontari ed obbligatori “, è stata applicata in modo parziale e territorialmente disomogeneo.

Sono emerse infatti rilevanti problematiche riguardanti il prolungamento del trattamento sanitario obbligatorio (TSO), effettuato in contesti ospedalieri preparati solo a dare risposte ad emergenze e quindi per periodi di tempo molto limitati.   E, d’altra parte, la comunità scientifica, anche a livello internazionale, considera ormai  necessario    un lasso di tempo tra 3 e 4 mesi , specie nel caso di pazienti al primo ricovero o per gravi recidive,  per effettuare una diagnosi corretta, testare il farmaco od il mix  di farmaci adatti, attendere l’esito della cura ed eventualmente ottimizzarla.     Il paziente, specie se giovane al primo esordio, deve passare questo lasso di tempo in un ambiente gradevole, in cui possa svolgere una normale attività di sport , di socializzazione  e di lavoro e possibilmente possa continuare, se c’è,  la sua attività scolastica.   Ambiente in cui abbia la possibilità di capire il suo stato di malattia, di elaborarla psicologicamente e di prepararsi a convivere, nella vita normale, con la sua nuova situazione.  

Non va dimenticato che è normale che, all’esordio della malattia e negli stati di crisi che periodicamente possono verificarsi, il malato  non si riconosca tale e che si immerga anzi nei sui deliri e nelle sue allucinazioni.  E’ fondamentale riuscire a trarlo da tale stato e cercare di evitare,  nelle fasi di crisi, la cronicizzazione o comunque l’assestamento su un livello più basso di vita.

A queste considerazioni si aggiunge poi il fatto che è sempre maggiore il numero di pazienti, specie giovani,  con doppia dipendenza, che soffrono cioè di psicosi causate dalla tossicodipendenza o che  siano diventati tossicodipendenti a causa delle psicosi. Sono ormai, specie tra i più giovani, il 30-40% dei casi.  Questi pazienti vengono oggi rimbalzati tra le strutture psichiatriche e quelle per tossicodipendenti.   Si vuole qui impostare le strutture necessarie anche per la cura di questi malati e la  loro liberazione dalla tossicodipendenza.  Chiaramente tali strutture devono  prevedere permanenze convenientemente lunghe.

E’ bensì  vero che una corretta interpretazione della legge 833 evidenzia come fosse reso difficile il TSO in regime di degenza ospedaliera ed ammesso viceversa quello a domicilio o in adatte strutture territoriali.    Peraltro, purtroppo, una  interpretazione di comodo della  legge, la mancanza di adeguate strutture, una certa insensibilità anche politica al problema hanno fatto sì che, ovunque , il TSO fosse fatto unicamente nelle, assolutamente inadatte,  condizioni di degenza ospedaliera, che andrebbero limitate a soggiorni estremamente brevi a scopo diagnostico.   E’ necessario quindi ribadire che il TSO vada fatto di norma, nelle già previste strutture comunitarie pubbliche esterne all’Ospedale.    E anzi che tali strutture devono contemplare almeno due tipologie: per malati giovani entro i 35 anni di età per cui è necessario uno  sforzo particolare per evitarne la cronicizzazione e per i malati oltre i 35 anni.

Abbiamo anche ribadito che il TSO è soggetto alla decisione del Giudice Tutelare e anzi viene istituita una Commissione per la Tutela della Salute Mentale, presieduta da un giudice, che – come fatto in altri paesi europei-  avrà la competenza su tutti gli aspetti del TSO, compresa la nomina per tutta la durata del TSO di un tutore incaricato di difendere i diritti del malato. Tale figura nella passata legge era solo opzionale. Noi la riteniamo necessaria.        

Un altro grave problema emerso in questi anni è il grave trauma del malato e della famiglia in caso di TSO. Il TSO viene oggi normalmente fatto in presenza di un medico generico inviato dal comune, allo scopo di convalidare il TSO,  di elementi della polizia municipale e degli infermieri di una ambulanza.  Tutte persone sconosciute al malato e spesso ignoranti dei problemi relativi alla malattia mentale, che rendono il TSO un atto gravemente traumatico e lesivo della dignità umana. La presente  legge stabilisce che il TSO venga fatto in prima istanza dagli infermieri e/o dai medici,  noti al malato,  della struttura in cui verrà ricoverato.  Solo in caso di difficoltà e di rifiuto del malato a seguire gli infermieri,  si potrà chiamare la forza pubblica.  

Infine viene considerato il problema del Pronto Soccorso Psichiatrico. E’ noto che uno psicotico in crisi, che si rivolga al Pronto Soccorso,  sia da solo che accompagnato da un familiare, non abbia la capacità di rimanere a lungo in attesa. E, d’altra parte, non essendo in immediato pericolo di vita, viene visitato di regola dopo troppo tempo. Anzi non viene visitato affatto, in quanto, in genere, si è già allontanato in preda alla sua crisi. Si stabilisce quindi che in ogni ospedale dotato di Reparto di Psichiatria  venga attivato anche un Pronto Soccorso Psichiatrico dove uno psicotico possa ricever una prima, seppur embrionale,  assistenza entro un lasso di tempo di, al massimo, 30 minuti. 

Viene confermata la necessità che le Regioni si organizzino con un  adatto Commissione allo scopo di controllare l’operato dei DSM e la loro rispondenza  ai criteri di umanità ed efficienza.

Infine si fa presente che l’Italia, tra i paesi Europei,  è quella che ha le risorse più ridotte per la psichiatria: solo il 4.5 % del Fondo Sanitario Nazionale. La Germania ha il 10%.   La Francia ha 11,3%. L’UK ha il 13,9% . Noi proponiamo di portare le risorse ad almeno  il 6%.

Onorevoli Senatori, con questa proposta di legge  ci proponiamo di rendere più efficiente e più umana la fase più critica e difficile della malattia mentale: la situazione in cui il malato, in grave stato di crisi, non riconosce la malattia e quindi  rifiuta  la cura.  La situazione peraltro in cui è assolutamente necessario, specie per i giovani malati agli esordi,  fare ogni sforzo per evitarne la cronicizzazione e per agevolarne il recupero ad una vita quanto più possibile normale.

Testo Legge

Art 1.

1. Gli articoli 34 e 35 della legge del 23 Dicembre 1978, n.833. Sono sostituiti dai seguenti:

Art 34.- (accertamenti e trattamenti volontari ed obbligatori per malattia mentale)

1. La legge regionale, nell’ambito dei servizi generali e nel complesso dei servizi generali per la tutela della salute, disciplina l’istituzione di servizi a struttura dipartimentale che svolgono funzioni preventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale. Tali strutture sono: i servizi psichiatrici di diagnosi e cura, ubicati presso un Ospedale generale e dotati di Pronto Soccorso Psichiatrico in grado di recarsi anche al domicilio del paziente e munito di almeno una autoambulanza. Il numero dovrà essere di 5-10 posti/100.000 abitanti   I centri diurni, aperti ogni giorno feriale per almeno 10 ore.   Le comunità terapeutiche dotate di almeno 20 posti letto ogni 100.000 abitanti.  Le comunità protette per pazienti cronicizzati dotati di almeno 20 posti letto ogni 100.000 abitanti. Le comunità alloggio, dotate di almeno 15 posti letto ogni 100.000 abitanti per quei pazienti che necessitano, anche per brevi periodi un allontanamento dall’ambiente abituale. Le residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza (REMS).

2. Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alla malattie mentali sono attuati di norma nei servizi e presidi extraospedalieri.

3. Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) per malattia mentale può essere attuato solo se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non sono accettati dall’infermo  e se lo stesso può risentire un sensibile peggioramento per la mancanza di cure.  Il TSO  può essere effettuato per un periodo massimo di 5 giorni all’interno dello SPDC. Successivamente, se viene prolungato, il TSO  verrà effettuato  all’interno di una comunità terapeutica o indicata dall’infermo o dai suoi conviventi o dove questi sia già stato ricoverato

4. Il TSO per malattia mentale è proposto da un medico e ordinato o confermato dal CTSM (Commissione per la Tutela  della Salute Mentale)  entro 72 ore dalla richiesta motivata del medico. La CTSM è presieduta da un Giudice Tutelare ed è formata dal Giudice stesso e da due medici psichiatri più un infermiere professionale, specializzato in psichiatria.   La CTSM ha sede presso la Procura territorialmente competente e si avvale della relativa cancelleria. La CTSM è competente su tutti gli atti riguardanti il TSO, anche con carattere di urgenza.  Il TSO ordinato dalla CTSM è di norma effettuato tramite medici ed infermieri della struttura in cui il paziente verrà ricoverato e, possibilmente , già noti allo stesso.   La CTSM, per tutti i suoi provvedimenti, salvo quelli di urgenza, deve esaminare anche gli esposti del paziente e di qualsiasi altra persona interessata. Le omissioni delle comunicazioni al e da il CTSM determinano la cessazione di ogni effetto dei provvedimenti e configurano, salvo non sussistano gli estremi di reati più gravi, il reato di omissione  di atti di ufficio

5.  In caso vengano segnalati alla Forza Pubblica, al Pronto Soccorso Psichiatrico o ad un medico della struttura pubblica persone che presumibilmente soffrono di malattia mentale e che abbiano bisogno immediato di cure e controlli, questi possono e devono intervenire immediatamente e chiedere o effettuare  il trasporto del malato presso il Pronto Soccorso Psichiatrico più vicino, il cui responsabile darà esauriente informazioni dell’accaduto al CTSM entro 24 ore accompagnandola con la proposta o di dimissioni o di proseguimento del TSO . Il CTSM deciderà entro il massimo di 72 ore  se confermare o no il TSO

6. Entro 60 giorni dalla date di entrata in vigore della presente legge, le Regioni devono individuare le comunità terapeutiche in cui effettuare anche i TSO. Tali comunità terapeutiche sono di due tipi: per malati al primo ricovero o di età non superiore a 35 anni e  per malati di età superiore. Tali comunità devono essere attrezzate per offrire agli psicotici ed ai pazienti con doppia patologia (psicosi e dipendenza da droghe) un ambiente quanto più possibile gradevole ad alta intensità terapeutica, educativa  e socializzante per il periodo sufficiente ad uscire  dalla dipendenza da droga e (se possibile) dalle allucinazioni psicotiche e dai deliri connessi

Tali comunità dotati di un numero di letti non inferiori a 30 e non superiori a 60 dovranno avere attività di risocializzazione, di sport e di avviamento al lavoro e/o  cooperative di lavoro, anche appoggiate a strutture esterne. Dovranno disporre   di adeguati spazi verdi e ricreativi.    Saranno dirette da un medico psichiatra ed avranno all’interno  le figure dello psicologo, dell’infermiere professionale specializzato in assistenza psichiatrica, del terapista occupazionale, dell’educatore professionale in numero adeguato. La sistemazione logistica dovrà prevedere camere e bagni separate per sesso. A tali strutture potranno accedere anche malati su base volontaria e  verrà data la precedenza a malati già ricoverati in precedenza.  Il percorso di cura e riabilitazione dei pazienti deve prevedere  libere uscite e attività esterne e interne di sport e lavoro

7.  Il medico psichiatra responsabile della struttura in cui è ricoverato il malato è tenuto a formulare una proposta al CTSM  nel più breve tempo possibile indicando i motivi del ricovero, la prevedibile durata, i provvedimenti che si ritengono necessari e gli obbiettivi che il ricovero si propone.  Il CTSM deciderà entro il massimo di 72 ore se confermare o no la proposta del sanitario.

Contestualmente  alla conferma del ricovero il CTSM provvede, sentiti il paziente ed i suoi familiari,  alla nomina di un tutore con il compito di difendere gli interessi ed i beni del paziente, compreso il bene salute,  per tutta la durata del TSO. Quando il paziente ha meno di 18 anni, le funzioni di tutore sono svolte da chi esercita la patria potestà. Il tutore assume nei confronti del paziente  maggiorenne tutti i diritti ed i doveri di chi esercita la patria potestà nei confronti di un minore. Il responsabile della comunità terapeutica deve informare il tutore ed acquisire il suo consenso per ogni intervento riguardante il paziente, salvo quelli urgenti ed indispensabili per la sicurezza del paziente stesso e della comunità.  Il tutore deve informare e consigliare il paziente in merito al ricovero ed al trattamento adottato e deve assisterlo per eventuali reclami e ricorsi. Il tutore ha l’obbligo di visitare il paziente con frequenza almeno quindicinale ed ha, comunque , diritto di contattarlo liberamente sia di persona che per iscritto o per telefono.   La CTSM può sostituire il tutore su richiesta motivata del tutore stesso, del paziente, dei suoi conviventi o parenti prossimi e del primario della Dipartimento, in cui è collocata la struttura.

8. Il TSO ha durata massima di 1 mese, ma, persistendo la situazione di necessità, il primario della comunità può richiedere al CTSM , con relazione clinica motivata, di cui copia va data al tutore, una proroga di 3 mesi e, successivamente, ulteriori proroghe di 6 mesi.   Chi è sottoposto a TSO e comunque chi ne sia interessato, può proporre al Tribunale competente per territorio   ricorso contro il provvedimento convalidato dal CTSM.  Nel processo davanti al tribunale, le parti possono stare in giudizio senza ministero di difensori e farsi rappresentare da persona munita di mandato scritto in calce al ricorso in atto separato. Il ricorso può essere presentato al tribunale mediante raccomandata con ricevuta di ritorno.  Il presidente del tribunale fissa l’udienza di comparizione delle parti con decreto in calce al ricorso , che, a cura del cancelliere, è notificato alle parti nonchè al Pubblico Ministero.   Il presidente del tribunale, acquisito il provvedimento che ha disposto il TSO  e sentito il Pubblico Ministero, può sospendere il TSO anche prima che sia tenuta l’udienza di comparizione. Sulla richiesta di sospensiva il presidente del tribunale decide entro 10 gg.

Il tribunale provvede in camera di consiglio, sentito il pubblico ministero, dopo aver assunto le informazioni e raccolto le prove disposte  di ufficio o richieste dalle parti.   I ricorsi ed i successivi provvedimenti sono esenti da imposta di bollo. La decisione del tribunale non è soggetta a registrazione. 

 9.  La cessazione del TSO è disposta dal primario della comunità terapeutica, sentito il parere del tutore e dei conviventi del paziente con adeguato  preavviso, quando le condizioni del paziente consentono di considerarlo migliorato a tal punto che possa continuare l’eventuale percorso terapeutico o in famiglia o nella stessa struttura o in una delle altre strutture del DSM. Il CTSM va immediatamente informato del provvedimento.  Il paziente non può essere ricondotto in famiglia se sussistono situazioni che possono essere di danno ad altri componenti della famiglia, in particolare a minori.   Il tutore, il paziente, i familiari od i suoi conviventi  possono fare ricorso presso il CTSM contro il provvedimento di cessazione. All’atto della cessazione del provvedimento decade il tutore.

10.  E’ istituita a livello regionale una commissione per la psichiatria con compiti di controllo  sull’organizzazione, sull’attività e sui risultati dei dipartimenti di psichiatria. Tale commissione dovrà effettuare o far effettuare almeno due visite all’anno, senza preavviso, su ogni struttura psichiatrica della Regione. La Commissione è presieduta dall’Assessore alla Sanità Regionale, ed è formata almeno da 3 medici psichiatri di cui uno non dipendente dalla Regione o dai DSM regionali, da un docente universitario e da un primario responsabile di DSM.  Avrà anche funzioni consultive e propositive

11.  Per l’attuazione di quanto previsto nelle presente legge e per la gestione complessiva dei Dipartimenti di Psichiatria è vincolata una quota di spesa corrispondente a non meno del 6% del Fondo Sanitario Nazionale.